נתונים מעניינים העולים מסיכום ההיסטוריית הפוליו בישראל החל משנת 1988

הכותבת אינה רופאה, אבל מקדישה כבר ארבעה חודשים לחקר נושא הפוליו, וקוראת אינספור מאמרים. זהו סיכום, ולכן הבאתי את המקור באנגלית. אשמח לדיונים בנוגע למידע שהבאתי, לדיוקים ואיתגורים... במיוחד מאנשי מקצוע.

* כל המידע, נאסף מכאן

http://www.old.health.gov.il/Download/pages/Polio_inIsrae251109l.pdf

תובנות שעלו לי במהלך הקריאה של המסמך

1.       כשחיפשתי מידע על תחלואה בעקבות חיסון, לא מצאתי בנתוני השיתוק הרפה משהו מיוחד, (למשל בהודו ידוע שמקרי השיתוק הרפה עלו בעקבות החיסון המוחלש פי 60) ולכן כשנתקלתי בעובדה הזו שבישראל אין ניטור מספק, של שיתוק רפה Accute Flacid Paralysis, למעשה קיבלתי הסבר לכך.

2.       בישראל הניטור נעשה דרך הביובים. בנוסף לדגימות צואה. נמצאו 17 דגימות צואה, עם וירוס מוטנטי, בין השנים 1993-2004 שנלקחו ממקרים נחשד זיהום נגיפי. דגימות של נגזרת חיסונית, לא משפיעות על הסטטוס של ישראל כחופשיה מפוליו. רק וירוס פראי.

3.       וירוס פראי, הגדרתו טמונה בשוני של 15 אחוז מוירוס חיסוני. כלומר, ישנה אפשרות למיטב הבנתי שוירוס חיסוני יהפוך לפראי.

4.       לפי הWHO 2004 –מיגור הפוליו העולמי נמצא בסימן שאלה עקב חיסוניות בלתי מספקת של ה OPV  במדינות עולם שלישי, ונגזרות חיסוניות מוטנטיות באוכלוסיות מחוסנות.

5.  מחקר המגפה בנפת חדרה, עולה, כי כיום מבוגרים בישראל, ילידי 1961-1988, אלא אם כן נולדו וחוסנו בנפת חדרה או רמלה, הינם בעלי היסטוריה חיסונית של OPV בלבד  - 3 מנות ומנת דחף בגיל שנה. במגפת חדרה, רוב הנפגעים היו בעלי הסטוריה חיסונית כזו. המשמעות: שדווקא המבוגרים הם האוכלוסיה הפגיעה יותר כרגע. העברת הוירוס מהילדים הנשאים להורים הבוגרים הלא מחוסנים מספיק היתה בעיקר בתוך המשפחה. ההמלצה: בדקו את ההסטוריה החיסונית שלכם. במיוחד באוכלוסיות מאותגרות מע' חיסונית.

   
סיכום מסקנות

     כאשר אומרים לנו שיש פה וירוס פראי, יתכן שהוא בכל זאת נגזרת חיסונית, שעברה מספיק מוטציות כדי להחשב פראית. בישראל לא מנטרים שיתוק רפה כמו שצריך, ולכן הנתונים יתחבאו בדגימות צואה וניטור ביובים, והיו כאן מספר מקרים שמצואתם בודד וירוס חיסוני. כלומר יש השפעה על שילוב החיסונים מומת ומוחלש! האוכלוסיה הפגיעה כרגע, הם המבוגרים דווקא, בדקו הסטוריה חיסונית, בעיקר אם אתם מוחלשי מע' חיסונית כרגע. 

הקדמה:

מגפת 88 בנפת חדרה, היתה ככל הנראה תוצאה של תכנית חיסון שונה משל שאר הארץ, אותה תכנית נתנה גם בנפת רמלה.

הילדים בנפה, חוסנו בחיסון ה EIPV, ובכך היו מחוסנים היטב, למעט מקרה אחד, אבל היו נשאים של הנגיף, והעבירו אותו לקבוצת הגיל המבוגרת יותר.

בתוך חודשיים התגלו 15 מקרים, מתוכם 12 בנפת חדרה. לתשעה מהם היתה הסטוריה חיסונית. לשמונה מהם ניתנו שלוש מנות של OPV  ולמקרה אחד 3 מנות של EIPV

תקופת המגפה סוף הקיץ.

אבחון המקרים הקלינים, אושר על ידי בידוד נגיף מסוג 1.

נטען כי הילדה אשר חוסנה בIEPV  נחשפה לביוב פתוח בגן שלה, בגיל 10 חודשים, לא נצפתה חולשה במערכת החיסונית שלה, השערה היא שהחשיפה הממושכת לביוב גרמה אצלה למחלה.

קבוצת הילדים מגיל 0-6, היתה מחוסנת היטב, לפי מסמך זה, בעקבות שגרת החיסון של הEIPV, חיסון מומת מחוזק. כמובן שהם לא מנעו את הסירקולציה של המחלה ולכן הפגיעות הועברה לקבוצת הגיל הבוגרת יותר.

סיכום

1.       האירוע הגיע בעקבות וירוס פראי חדש, השונה מטייפ 1

2.       המחלה השפיעה בעיקר בקרב מחוסני הOPV  (כלומר שגרת החיסונים שלהם כללה 3-4 מנות של OPV) – שמערכת החיסון שלהם לא זיהתה את הטייפ החדש

3.       הגילאים שהושפעו 7-28 בקרב האוכלוסיה היהודית. אוכלוסיית הילדים הציגו חיסוניות גבוהה בעקבות שגרת הEIPV שלהם.

זה הוביל לשינוי בשגרת החיסון בישראל.

1989-2004

מאפייני התקופה

1.       שגרת חיסונים הכוללת EIPV/OPV  בכל הארץ.

2.       אין מחלות בעקבות וירוס פראי.

3.       ממצאים חוזרים ונשנים של וירוס מנגזרת חיסונית VDPV בעלי סטייה גנטית גבוהה, בניטור סביבתי, החל משנות ה90.

4.       סיכון לוירוס פראי משכנות המזה"ת, וברשות הפלסטינית, ממצאים חוזרים של וירוס פראי, ממקור מצרי, ללא מקרים קלינים.

5.       ישראל מוכרזת כחופשיה מפוליו.

( סעיף - 10.2.2 )

לא אובחנו / דווחו מקרים של פוליו שיתוקי, כתוצאה מוירוס פראי, או מוירוס חיסוני, בכל התקופה.  לא נצפו וירוסים פראיים בדיווחי השיתוק הרפה AFP  בתקופה זו. ( בדקתי את כל הנתונים של הWHO  החל מ1996 ועד היום, שזה כל השנים שיש בהן דיווח, ולא מצאתי פטרן מיוחד. מה שהעלה לי שאלות. נתונים מעניינים בהקשר הזה התגלו לי בהמשך.. –תום).

באפריל 1995 שרשרת נגיפית בודדת של טייפ 1, וירוס פראי, התגלתה בביוב של אשדוד, אך לא נצפתה פעילות נגיפית באוכלוסיה.

לעומת זאת מקרים חוזרים ונשנים של טייפ 2, בשינויים מוטנטים גדולים, נמצאו בשנים 1998, 199 ו2004 בביובים במרכז ישראל. לא נצפו מקרי פוליו באוכלוסיה, המכוסה היטב בתכנית החיסונים.

תכנית החיסונים (סעיף 10.4.3)

התכנית כללה 2 מנות של EIPV  בגיל חודשיים וארבעה חודשים, משולבת עם מנות OPV  בגיל 4 חודשים ו6 חודשים. מנה משולבת בגיל 12-16 חודשים של EIPV  וגם OPV.

מעקב אחרי שיתוק רפה Acute Flacid Paralysis  (סעיף 10.5.2)

מעקב אחרי שיתוק רפה בישראל החל בשנת 1996, בשיטה אקטיבית לחיפוש מקרים. החל מ1997 שיתוק רפה נכלל ברשימת המחלות המדבקות המצריכות יידוע לשירותי הבריאות האזוריים. המידע הלאומי (טבלה 10.4) מראה שלמעט מקרים יוצאי דופן, אחוזי הדיווח היו הרבה מתחת לרמה מספקת של רגישות במעקב. כפי שהוצהר על ידי ה-WHO. ששה מחוזות של משרד הבריאות, הראו מחסור עקבי בדיווח של מקרי שיתוק רפה.  (נתון חשוב!-תום)

כמו כן, סרטיפקציה של אבחון של שיתוק רפה, על ידי קבוצת מומחים, הובילה לירידה משמעותית באחוז מקרי השיתוק הרפה בהשוואה לתקופה של לפני הסרטיפיקציה. (שינוי באמות האבחון-תום). (טבלה 10.4).

זה מעלה ביקורת ודאגה לגבי רגישות שיטת האבחון של שיתוק רפה בארץ, במיוחד לאור הנתונים, כי מקרי שיתוק רפה יכולים להתברר בגילוי מאוחר כמקרי פוליו קליניים.

תגובה חיסונית לתכנית החיסון המשולבת.

התגובה החיסונית היתה מהירה וחזקה, כנגד הוירוסים החיסוניים כמו גם הפראיים. בטווח הקצר ובטווח הארוך.

ניטור סביבתי (סעיף 10.5.4)

רוב מקרי הפוליו הינם נשאות סמויה, ופוליו שיתוקי קורה ב 0.1% עד 2% מבין הנשאים. זה אומר שהוירוס יכול להסתובב בשקט, לפי הופעת מקרי פוליו. מעקב אחרי הפוליווירוס, בכל מקרה השיתוק הרפה נעשים כדי לאבחן אם הסיבה לשיתוק הינה נגיף הפוליו. אבל, אי מציאת וירוס הפוליו במקרי הAFP  אין משמעה שהווירוס אינו נמצא באוכלוסיה.

שיטה אלטרנטיבית לבדיקת סירקולציה שקטה של הוירוס, היא לנטר את הביובים.

(במילים אחרות, שיטת ניטור הפוליו דרך מקרי AFP  אינה אמינה. במקרה הודו עלו מקרי הAFP פי 60 בעקבות החיסון החי מוחלש, אבל אצלנו, הנתונים מתחבאים בביובים - תום).

בניטור ביובים, בודקים האם הוירוס הינו פראי או נגזרת חיסונית. ממצא נחשב לנגזרת חיסונית כאשר יש דמיון של עד 85% לוירוס החיסוני. כאשר יש דמיון של פחות מכך, הוירוס נחשב לפראי.

(כלומר יש סיכוי, שוירוס פראי שנוטר בביוב, הינו נגזרת של וירוס שעברה מוטציות רבות – תום)

מאז 1989 לא דווחו מקרי פוליו שיתוקי, בישראל ובגדה, אבל ניטור ביובי סיפק ראיות לכך שישנה סירקולציה שקטה של נגזרת חיסונית של הוירוס, וכמו כן וירוס פראי.

(תמונה 10.2)

כ98% מניטור הביוב, הראו נגזרות חיסון של הוירוס, כפי שנצפה, משימוש בחיסון הOPV  בין 1989 עד 2004, בישראל ובשטחים.

וירוס פראי נצפה בתדירות פחותה. וירוס פראי טייפ 3 בודד פעם אחת, ונגזרת חיסונית של טייפ 1 בודדה.

הסוג השלישי, שנצפה בתדירות הכי נמוכה, הוא מוטנטים של וירוס הOPV עם שינוי גנטי של בין 85.5 ועד 94 אחוזים. (אזור גוש דן, 1998, 1999, 2004), כולם מטייפ 2, שהפכו בחזרה לבעלי יכולת שיתוקית, אשר זוהו פחות על ידי נוגדנים. ניתוח העלה שני אשכולות, שבודדו משני מתני חיסונים.

ניטור ביוב, יחד עם ניתוח מולקולרי, התקבל כשיטה טובה לאיתור התפרצויות שקטות, באוכלוסיות גדולות, בהעדר דיווח נאות של מקרי AFP  שיתוק רפה, על ידי הGCC בתנאי שהארץ המדווחת הינה חופשיה מפוליו תקופה ארוכה.

תוצאות

במשך 12 שנה, בין 1993 ל 2004 יותר מ11000 דגימות נאספו במקרים אשר נחשדו לזיהום נגיפי. 65% בקבוצת הגיל 0-14. מתוך 4533 דגימות צואה (37%) ב494 (10%)

נמצאו נגיפים חשודים מקבוצת האנטרווירוסים (נגיפי הפוליו שייכים לקבוצת נגיפים זו – תום). 24 מתוך 492 בידודים, היו של נגיפי פוליו, מתוכם 17 מנגזרת נגיפית, ועוד 7 ממקור אחר. לא בודד וירוס פראי.

הסיבות בעטיין ישראל הוכרזה כחופשיה מפוליו

א.      וירוס פראי נעדר מ

1.       שיתוקים, ומחלות דמויות פוליו

2.       שיתוק רפה וזיהומים של אנטרוירוסים, החל מ1996

3.       ניטור בביוב החל מ1989

ב.      אין אינדיקציה לפוליו במבדקי חסינות בסרום של דגימות שנאספו ממקרי שיתוק, נאורולוגים, הנכללים באבחון הכללי של פוליו, או מקרים נאורולוגים קשים אחרים.

ג.       אחוזי חיסון גבוהים באוכלוסיה

ד.      בדיקות נוגדנים מאוד משביעות רצון בתכנית של EIPV/OPV של הילדים החל מ1990

ה.      חיסוניות טובה בקבוצות הגיל המבוגרות יותר

ו.        חיסון נוסף לקבוצות בסיכון, שהציגו פרופיל אימוני נמוך.

ישראל הצליחה לשמור על סטטוס חופשי מוירוס פראי משנות ה90 עד היום, אבל המצאותו של וירוסים מנגזרת חיסונית, הם כבר לא ארוע נדיר.

שש שרשראות עם אחוז גבוה של מוטנטיות נמצאו בין 1988-2004 בניטור ביוב, שנאספו מאזור אוכלוסיה של 1800000 שהיו בעלי פרופיל חסוני משביע רצון.

חיסוניות במעיים עקב תכנית החיסון המשולבת

מבדקים לחיסוניות אצל ילדים מקבוצות סוציואקונומיות שונות, בדקו את החיסוניות אחרי מנת חיסון OPV התוצאות הראו הפרשות של בין 50-70 אחוז, שבוע לאחר המבדק, שמעיד על חיסוניות מעיים נמוכה, וזכרון אימונלוגי נמוך.

נמצא שפיתוח האנטיגנים אצלהם היה נמוך מקצב התפתחות המחלה, כלומר לא אפקטיבי במניעת נשאות.

למרות התוצאות הנמוכות, עדיין הופרע מסלול ההדבקה, למרות הכשל בתכנית המשולבת לגרום לחיסוניות במעיים, יתכן ותודות להגיינה.

The conclusion of this study implied that transmission of virus was interrupted in

spite of the failure of the combined program to induce a satisfactory intestinal

immunity. This was due to the contribution of the strong humoral immunity at the

local intestinal level which acted to reduce excretion, and possibly to the role of

the hygienic barrier level which acted to prevent intrafamilial transmission.

שינויים בתכנית החיסונים

עקב ההוכחה ההגנתית של EIPV לאוכלוסיית הילדים, במגפת 88, ושביעות הרצון החלקית מהתרומה של הOPV  לחיסוניות המעיים, עקב כיסי מחלה אנדמיים למול הציפיה לחיסול המחלה בקמפיינים של OPV, הובילו לשינוי בשגרת החיסונים – מ 2004 רק EIPV ניתן.

זו בהתאמה לשינויים בשגרת החיסון בעולם, אירופה וארה"ב.

נמצא כי הנשורת שלOPV  יכולה להסתובב באוכלוסיות מחוסנות. הוירוסים הללו נגזרי החיסון, היו בעלי אחוז מוטציות גבוה, מהחיסון המקורי, (כלומר בעלי פוטנציאל להפוך למשתקים), וזה העלה דאגה על סיכון מוגבר, ומעלות את הצהרות ה WHO  לגבי התפקיד של ה OPV  בהפרעה למיגור העולמי של פוליו. (WHO  2004).

האפשרות למיגור הפוליו נמצאת בסימן שאלה, עקב החיסוניות הלא מספקת של שגרות חיסון של OPV  במדינות עולם שלישי,  והמצאות של וירוסים מוטנטים, נגזרות של חיסון, באוכלוסיות המחוסנות היטב.  במקביל האפקטיביות של IEPV  מבטיחה את מקומו בשגרות חיסונים, עם שימוש אקסלוסיבי בחיסון המומת.